Συμπεράσματα από την αντιμετώπιση της κρίσης που προκάλεσε ο COVID-19
Του Ράλλη Γκέκα, Δρ. Οικονομικών ΤΑ
Πάγια θέση της Ελληνικής Τοπικής Αυτοδιοίκησης ήταν η αποκέντρωση μέρους της Υγειονομικής Πολιτικής. Στο τακτικό της συνέδριο, τον Δεκέμβριο του 2018, μεταξύ άλλων, η ΚΕΔΕ πρότεινε τη μεταφορά στους Δήμους των δομών πρόληψης και των δομών πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας, περιλαμβανομένων των Κέντρων Υγείας (ιδίως των αστικού τύπου), πλην του υγειονομικού προσωπικού τους.
Η υγειονομική κρίση ήρθε να επιβεβαιώσει την πρόταση αυτή. Οι Ελληνικοί Δήμοι και κατά τη διάρκεια της κρίσης ανέλαβαν πρωτοβουλίες και συνδύασαν δραστηριότητες και δράσεις, όπως η «βοήθεια στο σπίτι», ώστε να υποστηρίξουν ευάλωτες ομάδες και να τις θωρακίσουν έναντι της πανδημίας. Διεθνώς, η Τοπική Αυτοδιοίκηση, ιδιαίτερα στις χώρες που είχε το θεσμικό χώρο, κατέστη πρωταγωνιστής στην αντιμετώπιση της κρίσης.
Τα δεδομένα λοιπόν είναι πολύ συγκεκριμένα: Η συγκεντρωτική πολιτική, που ακολουθήθηκε από το Ελληνικό Κεντρικό κράτος τις τελευταίες δεκαετίες, συνετέλεσε ώστε να καταστεί ο τομέας της Υγειονομικής Πολιτικής, εστία αδιαφάνειας και σκανδάλων. Αντίθετα, η διεθνής εμπειρία ανέδειξε τα πλεονεκτήματα της αποκέντρωσης. Όσον αφορά στην αντιμετώπιση της πανδημίας από τους Ελληνικούς Δήμους, για μία ακόμα φορά, όπως και στην οικονομική κρίση, παρά τη θεσμική και χρηματοδοτική τους «ασφυξία», κατόρθωσαν να σταθούν στο πλευρό του χειμαζόμενου πολίτη.
Τα παραπάνω, οδηγούν στο συμπέρασμα ότι κάτι πρέπει να αλλάξει σε σχέση με την πολιτική υγείας στη χώρα μας. Αυτό που πρέπει να αλλάξει, πρώτα από όλα, είναι ότι οι υγειονομικές υπηρεσίες πρέπει να αποκτήσουν αποκεντρωμένη δομή.
Στο άρθρο αυτό καταβάλλεται προσπάθεια να απαντηθούν δύο καίρια ερωτήματα Γιατί πρέπει να αποκεντρωθεί η πολιτική υγείας και πώς μπορεί αυτό να επιτευχθεί στην Ελληνική πραγματικότητα;
Το άρθρο καταλήγει σε οκτώ προτάσεις για την αποτελεσματική εφαρμογή της αποκέντρωσης, στον τομέα της δημόσιας υγείας.
Η διεθνής εμπειρία από την προσφορά υγειονομικών υπηρεσιών και την ΤΑ
Σε αρκετές ομοσπονδιακές χώρες, η υγειονομική περίθαλψη αποτελεί σημαντική ευθύνη των ομόσπονδων κυβερνήσεων, όπως στην Αυστραλία, στην Αυστρία, στην Ισπανία, στην Ελβετία και τις Ηνωμένες Πολιτείες, όπου οι δαπάνες της ΤΑ για την υγεία αντιπροσωπεύουν περισσότερο από το 40% των συνολικών δαπανών για τη δημόσια υγεία και πάνω από το 20% των δαπανών τους. Στον Καναδά και το Μεξικό, η υγειονομική περίθαλψη είναι επίσης σημαντική αρμοδιότητα της ΤΑ. Στον Καναδά, συνταγματικά, οι επαρχιακές και τοπικές αρχές έχουν το μεγαλύτερο μέρος της ευθύνης για την παροχή υγειονομικής περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένων των νοσοκομείων και άλλων κοινωνικών υπηρεσιών. Στο Μεξικό, η υγειονομική περίθαλψη αποτελεί κοινή ευθύνη από το 1996. Στο Βέλγιο, οι περιφέρειες και οι κοινότητες είναι υπεύθυνες για ευρύτερες ευθύνες στον τομέα της υγείας, μετά τη διοικητική μεταρρύθμιση του 2014.
Η υγειονομική περίθαλψη είναι επίσης μια σημαντική ευθύνη της ΤΑ σε πολλές χώρες με ενιαία συνταγματική οργάνωση. Στην Ιταλία, οι δαπάνες της ΤΑ για την υγειονομική περίθαλψη, αντιπροσωπεύουν το 65% των συνολικών δαπανών δημόσιας υγείας και το 49% των συνολικών δαπανών της ΤΑ, δηλαδή το 6,7% του ΑΕΠ. Είναι η κύρια ευθύνη των Ιταλικών περιφερειών. Στις Σκανδιναβικές χώρες, ιδίως στη Δανία, στη Φινλανδία και τη Σουηδία, οι ευρείες αρμοδιότητες για το σχεδιασμό, την οργάνωση, την παροχή και τη χρηματοδότηση υπηρεσιών και υποδομών υγειονομικής περίθαλψης, αποκεντρώνονται σε δημοτικό ή διαδημοτικό επίπεδο (π.χ. κέντρα πρωτοβάθμιας περίθαλψης) και σε περιφερειακό επίπεδο (π.χ. νοσοκομεία, εξειδικευμένες ιατρικές υπηρεσίες). Στη Δανία και τη Σουηδία, η υγειονομική περίθαλψη είναι σχεδόν αποκλειστικά ευθύνη των περιφερειών, αντιπροσωπεύοντας το 90% των περιφερειακών δαπανών. Στη Φινλανδία, οι δήμοι και οι διαδημοτικές αρχές είναι υπεύθυνοι για την πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια υγειονομική περίθαλψη. Στη Νορβηγία, οι εξειδικευμένες υπηρεσίες υγείας (νοσοκομεία), αποτελούν ευθύνη της κεντρικής κυβέρνησης, ενώ η πρωτοβάθμια υγειονομική περίθαλψη παρέχεται από τους δήμους.
Η αποκέντρωση των υγειονομικών υπηρεσιών δεν είναι ομοιόμορφη σε όλες τις χώρες όπως περιγράφεται και στο παρακάτω Γράφημα.
Στην ερμηνεία του παραπάνω δείκτη θα πρέπει να είμαστε πολύ προσεκτικοί γιατί: α) στις ενιαίες συνταγματικά χώρες, οι υγειονομικές δαπάνες της ΤΑ μπορεί να είναι «κατ’ εξουσιοδότηση» (Κίνα), να πραγματοποιούνται δηλαδή για λογαριασμό της κεντρικής κυβέρνησης, με ελάχιστη ή καθόλου αυτονομία των ΟΤΑ,
β) η υγειονομική περίθαλψη παρέχεται συνήθως τόσο από το δημόσιο όσο και από τον ιδιωτικό τομέα και ο ιδιωτικός τομέας παίζει συχνά μεγάλο ρόλο στην παροχή υγειονομικών υπηρεσιών.
Παρόλα αυτά, η θέση της Ελληνικής Τοπικής Αυτοδιοίκησης είναι ενδεικτική των μεταρρυθμίσεων, με στόχο την αποκέντρωση, που θα πρέπει να εφαρμοστούν και στον τομέα της παροχής υγειονομικών υπηρεσιών.
Η δυναμική της χρηματοδότησης των δαπανών υγείας
Η χρηματοδότηση της δημόσιας υγείας έχει αυξηθεί, τα τελευταία 20 χρόνια, σε πολλές χώρες του ΟΟΣΑ, όπως η Δανία, η Ισπανία και οι ΗΠΑ, στις οποίες η αύξηση των δημόσιων δαπανών προκλήθηκε από την αύξηση των κρατικών μεταβιβάσεων στο Medicare και το Medicaid. Όπως προκύπτει από το παρακάτω γράφημα, στις περισσότερες χώρες η αύξηση της χρηματοδότησης των δαπανών για τη δημόσια υγεία κατευθύνθηκε, κατά κύριο λόγο, στην ΤΑ.
Είναι γεγονός αποδεκτό, από όλες τις Ελληνικές κυβερνήσεις της τελευταίας εικοσαετίας, ότι η πολιτική υγείας στη χώρα μας υπήρξε αναποτελεσματική. Η συγκεντρωτική της δομή, όχι μόνο περιόρισε την αποτελεσματικότητα της αλλά, μέσω της αδιαφάνειας, εξέθρεψε πολυδιάστατα σκάνδαλα.
Δεν είναι ανάγκη να ανακαλύψουμε τον τροχό. Η διεθνής εμπειρία υποδεικνύει την κατεύθυνση: Αποκέντρωση. Το παράδειγμα της Νορβηγίας είναι πολύ χαρακτηριστικό. Κατόρθωσε να αντισταθμίσει τις μειώσεις της κεντρικής χρηματοδότησης με πολύ λιγότερες αυξήσεις στη χρηματοδότηση των δαπανών υγείας της ΤΑ.
Η κατανομή των υγειονομικών αρμοδιοτήτων ανάμεσα στις βαθμίδες της ΤΑ
Ένα ενδιαφέρον στοιχείο, που προσφέρει η διεθνής εμπειρία, είναι η εσωτερική οργάνωση της Τοπικής Αυτοδιοίκησης, όσον αφορά στην κατανομή των επιμέρους αρμοδιοτήτων στην παροχή υγειονομικών υπηρεσιών, από τις διαφορετικές βαθμίδες Τοπικής Αυτοδιοίκησης.
Ένα γενικό συμπέρασμα, σε αυτό τον τομέα, είναι ότι οι περιφέρειες και οι δήμοι έχουν διαφοροποιημένες αρμοδιότητες. Στις περισσότερες ομοσπονδιακές χώρες, η υγειονομική περίθαλψη αποτελεί μεγάλη ευθύνη των κυβερνήσεων των ομόσπονδων κρατιδίων, οι οποίες είναι υπεύθυνες για τη δευτεροβάθμια περίθαλψη, τα νοσοκομεία και τις εξειδικευμένες ιατρικές υπηρεσίες. Αλλά και σε ενιαίες συνταγματικά χώρες, η υγεία είναι ένας βασικός τομέας δαπανών της ΤΑ, όπως στις Ισπανικές περιφέρειες (37% των συνολικών περιφερειακών δαπανών) και τις Ιταλικές. Στην Σκανδιναβία και ιδιαίτερα τη Δανία και τη Σουηδία, η υγειονομική περίθαλψη είναι, κατά το μεγαλύτερο μέρος τους, αρμοδιότητα των περιφερειών.
Ο ρόλος των δήμων στην υγειονομική περίθαλψη επικεντρώνεται περισσότερο στα κέντρα πρωτοβάθμιας περίθαλψης και την πρόληψη. Ωστόσο, σε ορισμένες χώρες, οι δήμοι ή οι φορείς δημοτικής συνεργασίας ενδέχεται να έχουν ευρείες αρμοδιότητες στις υπηρεσίες και τις υποδομές υγειονομικής περίθαλψης. Στη Φινλανδία, οι δήμοι και οι διαδημοτικές αρχές είναι υπεύθυνες για την πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια υγειονομική περίθαλψη. Στην Ολλανδία, υπάρχουν 25 δημοτικές υπηρεσίες υγείας (GGD), που είναι δομές διαδημοτικής συνεργασίας, οι οποίες έχουν δημιουργηθεί σε περιφερειακή λειτουργική κλίμακα.
Οι χωρικές ασυμμετρίες στην εξάπλωση της υγειονομικής κρίσης.
Όπως σε όλες τις πανδημίες έτσι και η υγειονομική κρίση από τον COVID-19 παρουσίασε έντονη χωρική διάσταση. Στη Λαϊκή Δημοκρατία της Κίνας, το 83% των επιβεβαιωμένων κρουσμάτων συγκεντρώθηκαν στην επαρχία Χουμπέι. Στην Ιταλία, το βόρειο τμήμα της χώρας επλήγη περισσότερο και μια από τις πλουσιότερες περιφέρειες της Ευρώπης, η Λομβαρδία, κατέγραψε τον υψηλότερο αριθμό κρουσμάτων (43.208, περίπου το 41% των συνολικών περιπτώσεων στην Ιταλία). Στη Γαλλία επηρεάστηκαν περισσότερο οι περιφέρειες του ile-deFrance (37% των κρουσμάτων) και της Grand Est (29%). Στην Ισπανία, η Μαδρίτη συγκεντρώνει το 30% όλων των ισπανικών επιβεβαιωμένων κρουσμάτων. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η πολιτεία της Νέας Υόρκης έχει το υψηλότερο ποσοστό των κρουσμάτων COVID-19 (40%).
Είναι προφανές ότι οι τρόποι αντιμετώπισης της πανδημίας απαίτησαν χωρική διαφοροποίηση. Για να προσαρμοστούν αποτελεσματικότερα τα εργαλεία πολιτικής στις ιδιαιτερότητες του κάθε τόπου, χρειάζεται ιδιαίτερη και πλήρη γνώση των τοπικών ιδιομορφιών. Ποιος γνωρίζει καλύτερα, από την ΤΑ, τις τοπικές ιδιομορφίες; Για το λόγο αυτό στις περισσότερες χώρες οι εφαρμοσθείσες πολιτικές αντιμετώπισης της κρίσης που προήλθε από τον COVID-19 είχαν έντονο αποκεντρωτικό χαρακτήρα.
Οι Περιφερειακές Ανισότητες στην πρόσβαση της υγειονομικής περίθαλψης
Οι περιφερειακές ανισότητες στην πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη είναι αρκετά υψηλές σε ορισμένες χώρες, όταν αυτή υπολογίζεται με τον δείκτη: αριθμός νοσοκομειακών κλινών ανά 1.000 κατοίκους.
Όπως προκύπτει κι από τον παραπάνω χάρτη, οι περιφερειακές ανισότητες στην πρόσβαση υγειονομικών υπηρεσιών δεν είναι μεγάλες μόνο στην Ευρώπη, αλλά και στη χώρα μας. Η διαφορά που υπάρχει μεταξύ Βόρειας και Νότιας Ελλάδας είναι εμφανής.
Παρά το ότι θα χρειαστεί περαιτέρω ανάλυση για να διερευνηθεί η σχέση μεταξύ περιφερειακών ανισοτήτων, αποκέντρωσης, πρόσβασης στην υγειονομική περίθαλψη και των αποτελεσμάτων στην επαρκή και ισότιμη παροχή υπηρεσιών υγείας, μελέτες, με βάση διεθνή συγκριτικά στοιχεία (ΟΟΣΑ 2016), έχουν εντοπίσει τη θετική συσχέτιση της αποκέντρωσης με την άμβλυνση των περιφερειακών ανισοτήτων.
Η αποτελεσματική αντιμετώπιση της πανδημίας απαιτεί όχι μόνο υγειονομικές παρεμβάσεις αλλά ολοκληρωμένες τοπικές πολιτικές.
Ως συνέπεια του COVID-19, εκτός από τις υπηρεσίες υγείας, οι ΟΤΑ, διεθνώς, αντιμετωπίζουν αυξημένη ζήτηση, που σχετίζεται με άλλες αρμοδιότητες τους. Αυτή η ζήτηση περιλαμβάνει κοινωνικές υπηρεσίες, συμπεριλαμβανομένης της φροντίδας των ηλικιωμένων, των παιδιών, των ατόμων με αναπηρίες και της προστασίας των ευάλωτων πληθυσμών, όπως άστεγοι, μετανάστες κ.λπ. Στις περισσότερες χώρες, οι ΤΑ έχουν στην αρμοδιότητα τους τις υπηρεσίες πρόνοιας και των κοινωνικών μεταβιβάσεων (επιδόματα κ.α.). Στα κράτη- μέλη του ΟΟΣΑ η κοινωνική προστασία αντιπροσωπεύει, κατά μέσο όρο, το 18% των δαπανών της ΤΑ και το 14% των συνολικών κοινωνικών δημόσιων δαπανών. Τα ποσοστά αυτά είναι πολύ υψηλότερα σε χώρες στις οποίες οι ΟΤΑ έχουν σημαντικές αρμοδιότητες κοινωνικής προστασίας, όπως η Αυστρία, το Βέλγιο, η Γερμανία, η Ιαπωνία, οι Σκανδιναβικές χώρες και το Ηνωμένο Βασίλειο. Οι ΤΑ, και ιδίως οι Δήμοι, προσφέρουν συχνά την πρώτη λύση σε περιόδους κοινωνικής κρίσης. Αυτό έχει άμεσο και ισχυρό, αντίκτυπο στις κοινωνικές δαπάνες, ιδίως μεταξύ των Περιφερειών και των δήμων που πλήττονται περισσότερο
Επιπλέον, οι ΟΤΑ αντιμετωπίζουν την ανάγκη να προσαρμόσουν διάφορες δημοτικές υπηρεσίες, ώστε να ανταποκρίνονται στις απαιτήσεις της τρέχουσας κατάστασης. Αυτό περιλαμβάνει την εκπαίδευση, έναν τομέα στον οποίο η διεθνής ΤΑ έχει επίσης σημαντικές αρμοδιότητες, αντιπροσωπεύοντας σχεδόν το 50% των δημόσιων εκπαιδευτικών δαπανών. Οι περιφερειακές και τοπικές αρχές βρίσκονται στην πρώτη γραμμή της διαχείρισης του απαγορευτικού στα σχολεία πρωτοβάθμιας δευτεροβάθμιας και προσχολικής, εκπαίδευσης. Άλλες κρίσιμες υπηρεσίες που διαχειρίζονται οι περιφερειακές και τοπικές αρχές είναι δημοτικές υπηρεσίες (π.χ. διανομή και επεξεργασία νερού, συλλογή και επεξεργασία αποβλήτων, κ.λπ.), δημόσια υγιεινή (π.χ. καθαρισμός δρόμων και απολύμανση δημόσιων χώρων), διοικητικές υπηρεσίες, δημόσιες συγκοινωνίες, δημόσια τάξη και ασφάλεια (υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης, περιφερειακές και δημοτικές πολιτικές) και ψυχαγωγικές υπηρεσίες.
Στο πλαίσιο της κρίσης, η ΤΑ πρέπει να διαχειρίζεται το πλήρες ή μερικό κλείσιμο ορισμένων υπηρεσιών και εγκαταστάσεων, να διασφαλίζει τη συνέχεια των βασικών δημόσιων υπηρεσιών και να αναπτύσσει ή να παρέχει καλύτερη πρόσβαση σε τηλε-υπηρεσίες (διαβουλεύσεις τηλε-υγείας, τηλε-εκπαίδευση διεκπεραίωση αιτημάτων, τοπικές πληρωμές φόρου, πρόσβαση σε κυβερνητικές πληροφορίες κ.λπ.).
Ως πολιτικοί και διοικητικοί οργανισμοί, οι ΟΤΑ υιοθετούν επίσης νέους τρόπους εργασίας, συνάντησης, διαχείρισης προσωπικού και ρύθμισης. Σε πολλές περιφερειακές και τοπικές αρχές έχουν εκχωρηθεί εξαιρετικές εξουσίες, υπό ορισμένες προϋποθέσεις, για να οργανώνουν εξ αποστάσεως συνεδριάσεις, συγκλίσεις εκτελεστικών συμβουλίων για τη λήψη επειγόντων αποφάσεων και έκτακτων μέτρων. Ως εργοδότες, οι ΟΤΑ πρέπει να προσδιορίσουν τον καλύτερο τρόπο προστασίας του προσωπικού τους, συμπεριλαμβανομένου του κοινωνικού και υγειονομικού προσωπικού, που ενδέχεται να έρθει σε άμεση επαφή με τον ιό.
Τα περισσότερα από τα προαναφερόμενα έργα και δράσεις, η Ελληνική ΤΑ, παρά τις περιορισμένες αρμοδιότητες της, τα εφάρμοσε. Δεν είναι η πρώτη φορά που οι Δήμοι αναλαμβάνουν παρόμοιες πρωτοβουλίες και ως ένα βαθμό ξεπερνούν τις θεσμοθετημένες αρμοδιότητες τους. Να υπενθυμίσω ότι κατά την περίοδο της οικονομικής κρίσης πολλοί Δήμοι, στην προσπάθεια να σταθούν δίπλα στο χειμαζόμενο δημότη τους, εφάρμοσαν πολιτικές που εκείνη την εποχή τουλάχιστον ευρίσκοντο στα όρια της νομιμότητας.
Το επόμενο βήμα για το Ελληνικό Κράτος και την Τοπική Αυτοδιοίκηση είναι όλη αυτή την εμπειρία, ιδιαίτερα σε σχέση με την αποτελεσματικότητα των τοπικών πολιτικών, να την θωρακίσει θεσμικά. Δεν είναι η πρώτη φορά που το κεντρικό κράτος έρχεται εκ των υστέρων να θεσμοθετήσει πολιτικές που εφαρμόζονται από τους Δήμους. Ας θυμηθούμε τα προβλήματα που παρουσιάστηκαν στους δήμους όσον αφορά στις δαπάνες τους για κοινωνικά παντοπωλεία, κοινωνικά φαρμακεία, συσσίτια και λοιπές κοινωνικές πολιτικές, στην αρχή της οικονομικής κρίσης.
Άρα, για να επιτύχουμε μία πιο αποτελεσματική πολιτική υγείας θα πρέπει να τη συνδυάσουμε με κοινωνικές, διοικητικές, πολεοδομικές και άλλες αρμοδιότητες, που ούτως ή άλλως διαχειρίζονται οι Δήμοι και οι Περιφέρειες της χώρας.
Πώς θα μπορούσε μέρος της Υγειονομικής Πολιτικής να αποκεντρωθεί, στην Ελλάδα;
Όπως ήδη παρατηρήσαμε, ένα μεγάλο μέρος της υγειονομικής πολιτικής, σε όλα σχεδόν τα αναπτυγμένα κράτη, έχει μεταφερθεί στις διάφορες βαθμίδες της Τοπικής Αυτοδιοίκησης. Παράλληλα, η υγειονομική κρίση ανέδειξε την αναγκαιότητα αντιμετώπισης της σε τοπικό επίπεδο και σε συνδυασμό με αρμοδιότητες, έργα, δράσεις και ενέργειες, που κατά τεκμήριο ανήκουν στην Τοπική Αυτοδιοίκηση. Τα παραπάνω οδηγούν σε ένα συμπέρασμα: Εάν θέλουμε να ξεπεράσουμε το αποτυχημένο μοντέλο υγειονομικής πολιτικής, που ακολούθησε η χώρα μας τις τελευταίες δεκαετίες, θα πρέπει να πραγματοποιηθεί μία γενναία αποκέντρωση.
Το πρόβλημα είναι ότι η αποκέντρωση των υγειονομικών υπηρεσιών δεν είναι κάτι εύκολο. Ορισμένοι πιστεύουν ότι εάν αλλάξουν μόνο την ταμπέλα και από Υπουργείο Υγείας μπει Περιφέρεια ή Δήμος «τάδε», θα πραγματοποιηθεί η αποκέντρωση. Δεν είναι όμως και κάτι ακατόρθωτο. Πολλές χώρες το έχουν επιχειρήσει με επιτυχία και μία από αυτές είναι η Φιλανδία πού, κατά τη γνώμη μου, η εμπειρία της είναι άκρως ενδιαφέρουσα.
Η αποκέντρωση υγειονομικών υπηρεσιών στη Φιλανδία
Η αποκέντρωση υγειονομικών υπηρεσιών στη Φιλανδία αποτέλεσε μέρος της διοικητικής μεταρρύθμισης, η οποία μεταξύ άλλων συμπεριελάμβανε διαδημοτικές συνεργασίας για την παροχή υπηρεσιών. Στους συνεργαζόμενους ΟΤΑ, η μεταρρύθμιση είχε επίσης αντίκτυπο στις διοικητικές, οργανωτικές και λειτουργικές τους πρακτικές (οργανωτική αναδιάρθρωση, εισαγωγή νέων πρακτικών κ.λπ.).
Η μεταρρύθμιση αυτή υλοποιήθηκε μεταξύ του 2009 και του 2012. Καθώς οι αποφάσεις ήταν προαιρετικές, κάθε Δήμος υλοποίησε τα σχέδιά του με τον δικό του ρυθμό. Το 2009, η κεντρική κυβέρνηση υπέβαλε έκθεση στο κοινοβούλιο σχετικά με τη μεταρρύθμιση για την αναδιάρθρωση των Δήμων και των υπηρεσιών. Το 2011, πραγματοποιήθηκαν τροποποιήσεις στο νόμο, που ρυθμίζουν τη διαδημοτική συνεργασία, παρέχοντας στην κυβέρνηση τη δυνατότητα να επιβάλλει τη συνεργασία στους Δήμους (κυρίως στους τομείς κοινής διαχείρισης της κοινωνικής και υγειονομικής περίθαλψης), σε περίπτωση που δεν μπορούν να λάβουν αποφάσεις από μόνοι τους, εντός του χρονικού διαστήματος που απαιτείτο από το νόμο.
Ο νόμος θέσπισε ποσοτικά όρια για την παροχή υγειονομικής περίθαλψης και εκπαίδευσης. Ο Δήμος που είναι υπεύθυνος για την πρωτοβάθμια υγειονομική περίθαλψη ή τις συναφείς υπηρεσίες, έπρεπε να συγκεντρώνει τουλάχιστον 20.000 κατοίκους.
Όσον αφορά στη διαδημοτική συνεργασία (περιοχές κοινής διαχείρισης, για την επίτευξη των ορίων πληθυσμού που ορίζει ο νόμος για τις υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης), οι εμπλεκόμενες τοπικές αρχές θα μπορούσαν να επιλέξουν – συμφωνήσουν ότι οι διαχειριστικές λειτουργίες θα διεξάγονται από κοινού ή από μία τοπική αρχή, εξ ονόματος ενός ή περισσοτέρων Δήμων.
Η μεταρρύθμιση υποστηρίχθηκε από Επιχειρησιακό Πρόγραμμα (ΕΠ) για την εφαρμογή της. Το ΕΠ συμπεριελάμβανε οικονομικά κίνητρα, οργανωτικά μέσα και εργαλεία διαβούλευσης. Χρηματοοικονομικά κίνητρα χρησιμοποιήθηκαν για την προώθηση δημοτικών συγχωνεύσεων. Θεσμοθετήθηκε επιχορήγηση συγχώνευσης για την περίοδο 2008-13. Το μέγεθος της επιχορήγησης καθορίστηκε από το μέγεθος του πληθυσμού και από τον αριθμό των συγχωνευόμενων δήμων. Επιπλέον, η μεταρρύθμιση εγγυάται ότι δεν θα υπάρξουν απολύσεις σε συγχωνευμένους δήμους, κατά τη διάρκεια των πέντε ετών, μετά από τη δημοτική συγχώνευση.
Προτάσεις
Με βάση όλα τα παραπάνω και αξιοποιώντας τη διεθνή και Φιλανδική εμπειρία θα μπορούσαν να διατυπωθούν οι παρακάτω προτάσεις:
- Η Προληπτική και Πρωτοβάθμια υγειονομική πολιτική να μεταφερθεί στους Δήμους και τα Δευτεροβάθμια νοσοκομεία στις Περιφέρειες. Το κεντρικό κράτος να κρατήσει το στρατηγικό σχεδιασμό και τα τριτοβάθμια νοσοκομεία.
- Για την υλοποίηση της μεταρρύθμισης να υπάρξει ένα ικανοποιητικό μεταβατικό στάδιο, το οποίο όμως να μην ξεπερνά τα πέντε έτη
- Να δημιουργηθεί, στο πλαίσιο του αναπτυξιακού προγράμματος «Αντώνης Τρίτσης», ένα ειδικό υποπρόγραμμα χρηματοδοτικής υποστήριξης της αποκέντρωσης των υπηρεσιών υγείας
- Κατά τη διάρκεια του μεταβατικού σταδίου, οι υπηρεσίες υγείας που θα αποκεντρωθούν να χρηματοδοτηθούν από πρόσθετο (σε σχέση με τους ΚΑΠ), ποσοστό των φορολογικών εσόδων του ΕΝΦΙΑ, χωρίς επιπλέον επιβάρυνση του φορολογικού βάρους του πολίτη. Μετά το πέρας της μεταβατικής περιόδου και δεδομένης της γενικότερης Διοικητικής Μεταρρύθμισης, οι πόροι χρηματοδότησης της υγειονομική πολιτικής της Τοπικής Αυτοδιοίκησης θα πρέπει να είναι πρόσθετοι, ίδιοι πόροι, με φορολογική ελευθερία, δυνατότητες άμβλυνσης των περιφερειακών ανισοτήτων και ανάδειξης των τοπικών συγκριτικών πλεονεκτημάτων
- Στους Δήμους που, για αντικειμενικούς λόγους, δεν μπορούν να υποστηρίξουν τις υπηρεσίες πρωτοβάθμιας και προληπτικής ιατρικής, να δοθεί η δυνατότητα διαδημοτικής συνεργασίας, με υποστήριξη όχι μόνο χρηματοδοτική αλλά και λειτουργική, από μηχανισμούς της Αυτοδιοίκησης όπως η ΕΕΤΑΑ και η ΠΕΤΑ.
- Σε περίπτωση που δεν είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί διαδημοτική συνεργασία, την αρμοδιότητα κατά τη μεταβατική περίοδο, να αναλάβει η Περιφέρεια, στην οποία ανήκει ο Δήμος, με την υποχρέωση να τον προετοιμάσει οργανωτικά, λειτουργικά, χρηματοδοτικά, ώστε, με το τέλος της μεταβατικής περιόδου να αναλάβει πλήρως την αρμοδιότητα του.
- Να δημιουργηθεί μία κοινή επιτροπή Υπουργείου Υγείας, Υπουργείου Εσωτερικών, ΚΕΔΕ και ΕΝΠΕ, η οποία, σε πρώτη φάση, θα αποτιμήσει το κόστος των μεταφερόμενων αρμοδιοτήτων και το ποσοστό του ΕΝΦΙΑ που θα μεταφερθεί στους Δήμους και τις Περιφέρειες. Σε δεύτερη φάση η επιτροπή αυτή θα αξιολογεί ετησίως και κυρίως στο τέλος της μεταβατικής περιόδου, την πορεία εφαρμογής της μεταρρύθμισης και θα προτείνει διορθωτικές πολιτικές και παρεμβάσεις.
- Τέλος, παράλληλα με την παραπάνω επιτροπή θα πρέπει να δημιουργηθούν θεσμοί διαβαθμιδικής συνεργασίας, με αντικείμενο τον αποτελεσματικότερο σχεδιασμό και εφαρμογή των στρατηγικών και πολιτικών υγείας.
Για περισσότερα:
- OECD (2020), Focus on public funding in healthcare, https://www.oecd.org/health/Publicfunding-of-health-care-Brief-2020.pdf.
- 2016, OECD. Does Fiscal Decentralisation Foster Regional Convergence? OECD Economic Policy Paper No. 17
- Ράλλης Γκέκας (2018) Η διοικητική μεταρρύθμιση στην Φινλανδία LOCALIT https://www.localit.gr/site/archives/153103